Hetmańska 8,
Białystok, 15-727

Kategoria:

 

Proszę o przyjęcie dziecka do kl:

                                                                                  

                                                                            I        II      III    IV    V     VI    VII   VIII

 

                                               w roku szkolnym ........./………

  1. 1. Dane osobowe dziecka :

Nazwisko

 

 

Imię

 

Drugie imię

 

PESEL

 

Data urodzenia

 

Miejsce urodzenia

 

kod pocztowy , miejscowość

zamieszkania

 

Ulica , nr

 

kod pocztowy , miejscowość

zameldowania

 

Ulica , nr

 

 

  1. 2. Dane rodziców :

Lp.

Wyszczególnienie

Matka

Ojciec

1.

Imię

   

2.

Nazwisko

   

3.

Adres   zamieszkania

       jak w danych dziecka

       inny podany w pkt. 4

       jak w danych dziecka

       inny podany w pkt. 4

4.

Adres   zamieszkania

   

5.

Telefon kontaktowy

   

6.

e-mail

   

7.

Miejsce pracy

   

  

  1. 3. Dziecko obecnie uczęszcza do ……………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

                                                                         (  podać nazwę przedszkola lub szkoły)